מאת שרית שץ RN

המונח  "תסמונת כשל ניתוח גב - Failed Surgery Back Syndrome" או בקיצור FBSS, הוא מונח שנוי במחלוקת בקרב אנשי רפואה ובקרב הציבור הרחב, בשל הקונוטציות השליליות המשתמעות ממנו. התסמונת וכל הכרוך בה שנויים אף הם במחלוקת. במאמר שפורסם בשנת 2019, העוסק בניסיון ליצור נוהל אחיד ובהיר בכל הקשור לתסמונת מעורפלת זו, נידון גם שמה של התסמונת. חילוקי הדעות לגבי השם נותרו על כנם ולכן זהו השם הרווח כיום במילון הרפואי. מונח נוסף הוא Post Laminectomy Syndrome.
תסמונת כשל ניתוח גב הנה תת-קטגוריה בקבוצה גדולה של תסמונות כאב. ההגדרה הרווחת והמקובלת היום לתסמונת על פי מרבית המאמרים היא: כאב קבוע או חוזר בגב תחתון ו/או ברגליים, לאחר ניתוח עמוד שדרה.

כאבי גב וצוואר הנם נפוצים מאוד ולמרות התקדמות הרפואה, הם מהווים עדיין בעיית בריאות מאתגרת בהתמודדות עמה. 80% מהאוכלוסייה הבוגרת יחוו במהלך חייהם כאבי גב, במרבית המקרים כאבי גב באזור המותני, ו- 20%-40% יחוו כאבי צוואר. טווח הגילאים מאוד רחב, 25-65, אך אף גיל איננו מחוסן מכאבי גב.

עמוד השדרה הוא בעל מבנה מאוד מורכב הכולל עצמות, שרירים, רצועות, גידים, פרקים, דיסקים ועצבים. באופן תקין ובריא המכלול המורכב הזה עובד יחד ובהתאמה כדי לספק לגופנו הן תמיכה והן תנועה, ובנוסף, הגנה על מערכת העצבים המרכזית. פגיעה באחד או במספר מרכיבים גם יחד על רקע מחלה, דלקת, פציעה, תהליכים ניווניים, פרוצדרות רפואיות למיניהן, גורמת לנו לכאבי גב.
ניתוחי גב הם מהניתוחים הרווחים ביותר ברפואה המודרנית. ממחקרים עולה ששיעור ניתוחי הגב בארצות הברית עלה ב-77% בין השנים 1996-2001. בנוסף לכך, עלה באופן משמעותי שיעור הניתוחים החוזרים.

האדם המגיע לניתוח גב, בדרך כלל מגיע לאחר שכלו כל הקיצין והוא סובל מכאבים, מוגבלות קשה בניידות ופגיעה קשה באיכות החיים הכרוכה בסבל. ברבים מהמקרים ניתוחים אלה אכן משיגים את יעדם ומביאים מזור למטופל ושיפור משמעותי באיכות חייו. אך למרבה הצער,  30% ואף יותר, מהאנשים שעברו ניתוח גב, מתחילים לאחריו מסלול של סבל, כאב, מוגבלות ונכות.

המונח המקובל כיום למצב בו ניתוח גב איננו משפר את מצבו של המטופל, הנו תסמונת כשל ניתוח גב Failed Back Surgery Syndrom.
אבחנה זו ההולכת ומתרחבת ב-25 השנים האחרונות, משמעותה למעשה "דרך ללא מוצא ניתוחי", עבור הסובלים ממנה.
ניתן למצוא שם חלופי ל-FBSS והוא  .

מאמר שפורסם ב-2010 דיווח על שיעור של למעלה מ-30% של תסמונת כשל ניתוח גב, בקרב מטופלים שעברו ניתוח גב. הסיבה השלישית בשכיחותה לתסמונת כשל ניתוח גב, היא ארכנואידיטיס. 
מצב בריאותי עגום זה, גורם לאנשים הסובלים ממנו סבל גופני קשה, מגובלות פיזית, מצוקה נפשית ורגשית, קשיים משפחתיים וחברתיים וקשיים כלכליים ותעסוקתיים. כל אלה משנים את אורחות חייהם לבלי הכר ומצריכים גיוס כוחות ומשאבים למצב חדש ובלתי צפוי, אשר הטיפול בו מוגבל.

Zeiman & Long הגדירו את תסמונת כשל ניתוח הגב, באופן הבא:
"מצב הנגרם כתוצאה מהתערבות ניתוחית או מספר התערבויות, הכרוך בתוצאות קשות למטופל ומתאפיין בכאבי גב והחמרה של התלונות בגינן פנה לניתוח מלכתחילה. התסמונת כוללת מערך של תסמינים: כאבי גב המקרינים לגפיים התחתונות, הפרעות בסוגרים, נכות גופנית ומצב דחק פסיכולוגי, הקשורים למחלה של עמוד השדרה".
(מתוך הספר: Arachnoiditis: The evidence revealed; Dr. J Antoinio Aldrete, 2010)

כבר בשנת 1951, פורסם מאמר בכתב העת הרפואי Annals of Surgery, אשר טען שארכנואידיטיס עלולה להוות סיבוך לאחר ניתוח דיסק. כותבי המאמר מציינים שאחת ממטרותיהם היא להציג תיעוד של 4 מקרים כאלה בהם נפגשו, ולהגביר מודעות בקרב רופאים מנתחים שארכנואידיטיס היא סיבוך קשה שמוביל לנכות, אותו יש לקחת בחשבון בעת ניתוח דיסק.

בכתב העת הרפואי Instr Course Lect. 1985;34:68-77 כותב המחבר על הדרך הזהירה שבה על הרופאים להתייחס למטופלים שעברו ניתוח גב ללא שיפור במצבם ומועמדים לניתוח נוסף. הוא ממליץ על חקירה מעמיקה של הגורמים לכאבי הגב, והמעטה ככל הניתן בניתוחים נוספים, בשל הנזק הנגרם לקרומי מערכת העצבים בעמוד השדרה. נקודה משמעותית להתייחסות בחקירת הגורם לכאב, לאחר איסוף הנתונים וקבלת החלטה על טיפול, היא להגיע למצב בו ניתן להבחין בין גורם מכני לכאב, כמו פריצת דיסק לבין ארכנואידיטיס.

במחקר שפורסם בשנת 1995, בכתב העת הרפואי Neuroradiology, אשר בחן באמצעות MRI במהירות גבוהה את שכיחות הארכנואידיטיס, בקרב 129 מטופלים שחוו תסמינים לפחות שנה לאחר ניתוח גב extradural lumbar disc, נמצאו הממצאים הבאים:
* בקרב 20% מהמטופלים נמצאו ממצאים מתאימים לארכנואידיטיס ב-MRI.
* השכיחות צנחה ל-3% לאחר שהוציאו מכלל הקבוצה את המטופלים שעברו מיאלוגרפיה בחומר ניגודי על בסיס שומן (פאנטופק). מהם 88% סבלו מארכנואידיטיס מפושטת ו-12% מארכנואידיטיס מקומית באזור הניתוח. כשנכללו המטופלים שעברו מיאלוגרפיה על בסיס שומן, 13% סבלו מארכנואידיטיס מקומית ו-87% מארכנואידיטיס מפושטת.
מסקנות המחקר הן שארכנואידיטיס מקומית או מפושטת - בשיעור גבוה הרבה יותר, אכן מופיעה לאחר ניתוח גב מהסוג שצוין בשכיחות של 4.6%, וזאת ללא קשר למיאלוגרפיה עם חומר ניגודי על בסיס שומן בעבר. עוד עולה מהמחקר שמיאלוגרפיה בעבר מגבירה את הסיכון ללקות בארכנואידיטיס.

במאמר שפורסם בכתב העת Acta Med Port. 1998 מצויין כי תסמיני ארכנואידיטיס מופיעים ב-6%-16% מהמטופלים לאחר ניתוח גב. במעקב שהם ערכו אחר במאמרם הם מצאו 3 סוגים של ארכנואידיטיס על פי אמצעי הדמייה. הם מציינים שארכנואידיטיס מתרחשת על רקע גורמים שונים, אך ניתוח גב הוא הגורם השכיח ביותר למחלת הארכנואידיטיס.

תסמונת כשל ניתוח גב ו-Pantopaque

למרבה המזל, עם התקדמות הרפואה, השימוש בחומר ניגודי על בסיס שומני, הופסק לחלוטין, בשל הסיבוכים להם גרם ובשל הישארותו לאורך שנים בתעלת עמוד השדרה. בעבר, כשאמצעי הדמייה מתוחכמים כמו C.T ו-MRI לא היו בנמצא, בדיקות פולשניות לעמוד השדרה כמו מיאלוגרפיה, היו נפוצות ביותר. יחד עם זאת, השילוב בין שימוש בחומר ניגודי מהסוג הזה וניתוח גב, מעלה באופן משמעותי את הסיכון ללקות בארכנואידיטיס. (על Pantopque וארכנואידיטיס, אעסוק במאמר נפרד).

במחקר שפורסם בשנת 1978, בכתב העת הרפואי Spine, נבדקו 100 מטופלים שסבלו מתסמינים של ארכנואידיטיס באיזור המותני-סקרלי. המחלה הוכחה הן על ידי ניתוח והן על ידי מיאלוגרפיה שממצאיה היו חד משמעיים. כותבי המאמר מציינים שהישות הקלינית הזאת, קרי, ארכנואידיטיס, איננה כל כך נדירה, כפי שנטו לחשוב בעבר, שכן היא נפוצה בקרב מטופלים לאחר ניתוח שהמשיכו לסבול מכאבי גב חזקים וכאבי רגלים, אשר גרמו לנכות תפקודית קשה, קרי: תסמונת כשל ניתוח הגב. "יש לחקור את שכיחות התופעה ואת הגורמים שחברו ליצור קרקע להתפתחותה, אך נראה שתרומתו המרכזית של ה-Pantopque, משמעותית וניכרת לעין".

במרץ 1978, התפרסם מחקר נוסף בכתב העת הרפואי Spine אשר בדק הופעת ארכנואידיטיס בקרב 68 חולים, כסיבוך לאחר ניתוח גב, לאחר שחרורם מבית החולים. המסקנה אליה מגיעים כותבי המאמר היא ששילוב של מיאלוגרפיה בעבר וניתוח, הוא אשר מהווה סיכון ללקות בארכנואידיטיס לאחר ניתוח.
על פי מחקר זה, אלה היו התסמינים הרווחים: כאבים ברגלים- 90%, כאבים בגב תחתון - 80%, ובעיות בסוגרים - 25%. הפרעות מוטוריות, תחושתיות ובעיות ברפלקסים, נמצאו אצל 2/3 מהמטופלים, כאשר אצל מרביתם נמצאה פגיעה מקומית או מפושטת בשורשי העצבים. המחקר בוחן את הממצאים לאור השילוב של טראומת הניתוח ומיאלוגרפיה.

מחקר נוסף שפורסם בכתב העת British Journal of Radiology (1996) 69,693-698 עקב אחר 109 (58 גברים ו-51 נשים) מטופלים שעברו מיאלוגרפיה עם Myodil (המקבילה האירופאית ל-Pantopaque) לפחות פעם אחת בחייהם בטווח של 12-30 שנה לפני ביצוע המחקר, והציגו תסמינים של ארכנואידיטיס כרונית. נבדקו שורשי העצבים ופיזורם וכן הידבקויות באמצעות MRI. כמו כן נבדק הקשר בין ביצוע הבדיקה לבין ניתוח גב שבוצע קודם למחקר. בקרב 68 מהמטופלים (למעלה מ-50%) נמצאו סימנים המתאימים לארכנואידיטיס כרונית, אשר חולקה ל-3 קבוצות לפי דרגת חומרת המצב. 50 מטופלים עברו ניתוח גב מאז בדיקת המיאלוגרפיה בטווח של 13-17 שנים. 5 מהם עברו יותר מניתוח גב אחד. ב-26 מתוך 50, לא נמצא כל גורם סיכון אחר לארכנואידיטיס. ב-24 המטופלים הנוספים, נמצאה היצרות תעלת עמוד השדרה המהווה גורם סיכון. מסקנת המחברים היא שניתוח גב אחד או יותר, מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחותה של מחלת הארכנואידיטיס ברמת שונות.

מחקר נוסף שפורסם לאחרונה (2009), מציג נתונים על הארעות ארכנואידיטיס לאחר ניתוח גב בשכיחות של 6%-16%. הוא מכנה סיבוך זה כ"סיבוך הדומם" שיש להיות מודעים לו. על פי המחקר, אחת הסיבות לכך היא קיצור שהות האשפוז ועידוד מטופלים לשוב לחייהם הרגילים ולפעילות היומיומית, מהר ככל האפשר, לאחר ניתוח גב. במאמר הם מציגים תיאור מקרה של מטופל בן 40 אשר לקה בשיתוק שתי רגליו, על רקע ארכנואידיטיס לאחר ניתוח. הם מדגישים בפני המנתחים, את הצורך להיות מודעים לסיבוך זה, אשר יש ביכולתו לגרום לנזקים נוירולוגיים בלתי הפיכים ולאומללות וסבל קשים, בחיי הלוקים בו.

גורם נוסף לתסמונת כשל ניתוח גב, הוא פגיעה בקרומים העוטפים את מערכת העצבים, הצטלקויות שלהם (בדרך כלל על רקע קרע בקרום הדורה) וכתוצאה מכך סיבוכים לטווח הארוך, כמו חסרים נוירולוגיים ופגיעה ביצור וזרימה של נוזל מערכת העצבים המרכזית -CSF. על פי מחקרים, תופעה זו עלולה להתרחש ב-6%-8% בניתוחים ראשונים בשל פריצת דיסק, ב-12%-20% מהניתוחים החוזרים, וב-14%-30% בניתוחי Spinal Fusion.

סרטון על כשל ניתוח גב (אנגלית)

מקורות

ניהול הטיפול בתסמונת כשל ניתוח גב: כוונת הצהרות וקווים מנחים; Pain Res Manag. 2019; 2019.