מאת שרית שץ RN
הזרקות אפידורליות של חומרים שונים לצורכי טיפול, הקלה על תסמינים או לצורכי הדמייה, אינן תופעה חדשה. הזרקת חומרים לאלחוש מקומי, מתוארים בספרות הרפואית מזה למעלה מ-100 שנה. בעקבות גילוי הקורטיזון בשנת 1936, הוצגו ב-1951 עדויות לכך שהזרקה מקומית של הידרוקורטיזון לפרקים עשויה להקל על תסמיני הכאב הנובע ממחלות ראומטיות דלקתיות. חולים רבים "מרוויחים" מהתקדמות זאת המקלה על סבלם הכבד מנשוא לעתים, עד עצם היום הזה. 3 שנים בלבד לאחר מכן, בשנת 1954החלה הרפואה להשתמש בסטרואידים גם בזריקות לחלל עמוד השדרה.
הזרקת סטרואידים לתוך עמוד השדרה - אופנה פופולרית
?
זריקות סטרואידים ניתנות במגוון רחב של מחלות שרירים, מפרקים ושלד, בגלל האפקט האנטי-דלקתי של התרופה. אך אין דין הזרקת סטרואידים לכתף או לברך, כדין הזרקת סטרואידים ל"קודש הקודשים של הגוף" כדבריו של ד"ר צ'רלס בורטון שהיה חלוץ ופורץ דרך בכל הקשור למחלת הארכנואידיטיס בכלל ובעקבות הזרקת פנטופאק או מיודיל, לצורכי הדמייה, בפרט.
ההתלהבות שניצתה בעולם הרפואה שעמד מול אתגרים קשים ומורכבים בהתמודדות עם מחלות נוירולוגיות שונות, תפסה תנופה ללא כל מגבלות, שליטה ובקרה, ורופאים החלו לטפל בחולים אלה, באמצעות עירויים עם סטרואידים לתוך חלל עמוד השדרה והשיכבה האפידורלית. במהלך שנות ה-60 וה-70, הפכה הזרקת סטרואידים אפידורלית (ESI) לטיפול מקובל בטרשת נפוצה ולטיפול למניעת סיבוכים בארכנואידיטיס כתוצאה מחומרי ניגוד מילוגרפיים, לאופנה מקובלת. (אותה מגמה אופנתית פועלת בהרדמה אפידורלית בלידה. לכך אקדיש מאמר נפרד). באופן כללי ברצוני להדגיש שברגע שהליכים רפואיים הופכים לאופנה ללא כל תיקוף מדעי קפדני מבחינה מתודולוגית, מספק ונטול משוא פנים, מבחינתי הם אינם שונים מרפואת אליל. אלא שהלחשים והטרנס של הרופא האליל, בדרך כלל, אם כי לא תמיד, אינם כרוכים בנזקים בלתי הפיכים בעלי השלכות חמורות הפוגעות בפרט, במשפחה, במערכת הבריאות ובחברה כולה, והם גם אינם מתיימרים להציג עצמם כמדע. אם כי בשני המצבים פועל אפקט הפלצבו.
אני ערה לעובדה שדברים אלה עלולים להכעיס ולקומם אנשים מתחום הרפואה והדיוטות כאחד, אך אמירה זו מבוססת על עובדות, קרי: אופיה של מחלת הארכנואידיטיס, המורכבות המתודולוגית בביצוע מחקרים תקפים ומהימנים ביחס אליה ובעיקר העדר מודעות למחלה ומוטיבציה נמוכה לחקור אותה לעומק. לכן הנאמר לעיל איננו מבוסס על הנחות או השערות אלא על ניתוח הממצאים במחקרים המעטים הקיימים בספרות הרפואית. 
והראיה היא שבמקרה של טרשת נפוצה, דעכה והתפוגגה ההתלהבות באותה מהירות בה החלה, כשהתגלה כי המחלה עצמה איננה נבלמת ומהלכה איננו מושפע לטובה מהטיפול. יתרה מכך, נמצא כי ההזרקה עצמה כרוכה בסיכונים והיא עלולה לגרום לסיבוכים קשים על רקע כימי, זיהומי וטראומתי כאחד, כגון ארכנואידיטיס, מיאלופתיה, דימומים, דליפת נוזל מערכת העצבים CSF ודלקת קרום המוח. אך לא פורסמו מחקרים מבוקרים ארוכי טווח וכפולי סמיות, על יעילות הטיפול ועל השלכותיו הן מבחינת מהלך המחלה והן מבחינת הסיבוכים. עוד התברר שניסיונות להגן על החלל האפידורלי וקרומי מערכת העצבים המרכזית, כנגד חומרי ניגוד על ידי אצטט מתיל-פרדניזולון נכשלו. אולם החל מתחילת שנות ה-2000, ההתלהבות מהזרקת סטרואידים לתוך חלל עמוד השדרה ניצתה מחדש והוחל להשתמש בה במקרים של כאבים נוירופתיים על רקע זיהום על ידי הרפס.
אם היה הטיפול עוזר ומקל על סבלם של החולים לטווח הארוך, ניחא. ניתן לומר שבכל פעולה פולשנית קיים סיכון. אך לא רק שהפעולה עצמה כרוכה בסיכון מהסיבות שפרטתי לעיל, אלא שהחולה עצמו איננו מסתייע לאורך זמן מהליך רפואי זה. וככל שחוזרים עליו שוב ושוב לצורך הקלת סבל, כך גדלים הסיכויים לסיבוכים בלתי הפיכים, במיוחד ארכנואידיטיס הידבקותית. הקושי הייחודי לארכנואידיטיס הן לגבי זיהוי והן לגבי אבחון ולכך גם השלכות על המחקר המדעי, הוא שהתפרצותה של המחלה, עלולה להתרחש זמן רב, לעתים שנים, לאחר ההליך הרפואי שגרם לה.
עם השנים ניתן הבחין בשתי נקודות שיא מבחינת בריאות הציבור, ביחס לארכנואידיטיס. האחת התרחשה לפני 20-30 שנה כסיבוך חמור של הזרקת חומרי ניגוד רעילים לקרומי מערכת העצבים. מדינת ישראל הפסיקה להשתמש בחומרי ניגוד על בסיס שומן בשנת 1983. ארצות הברית הפסיקה להשתמש בחומרים אלה, ב-1986. מדינות סקנדינביה לעומת זאת, הפסיקו להשתמש בהם בשנות ה-60 של המאה הקודמת. בינתיים נוצרו חומרי ניגוד על בסיס מים ועם הזמן מתברר שגם הם עלולים לגרום לארכנואידיטיס.
נקודת השיא השנייה התרחשה לאחר תחילת שנות ה-2000 בשל עליה מטאורית של הליכים רפואיים כמו הזרקת סטרואידים לעמוד שדרה, בגלל כאבי גב. בין השנים 2000-2011, עלתה שכיחות המחלה ב-130% כאשר ברור שמדובר בנתון שאיננו משקף כלל את התמונה האמיתית ויתכן שהוא קצה הקרחון בלבד. זאת בשל בעיות בירוקרטיות, מתודולגיות, אבחוניות ובמיוחד חוסר מודעות מוחלט לעצם קיומה של מחלת הארכנואידיטיס, שבמרבית המקרים כלל איננה נלקחת בחשבון באבחנה המבדלת לבירור כאבי גב או תסמינים נוירולוגים שונים, לאחר הליכים רפואיים שונים.
הזרקת סטרואידים אפידורלית בכאבי גב
אני תוהה כמה רופאים אומרים למטופליהם לפני הזרקת סטרואידים לעמוד שדרה, כי כרוכה בכך סכנה ללקות במחלה חשוכת מרפא הכרוכה בסבל הרסני. אני רק יכולה לקוות שאלה שכן מספקים מידע זה, אינם מוסיפים את המשפט "אבל הסיכוי שלך להיפגע בתאונת דרכים..." וגו'. יִדּוּעַ המטופל וציודו במידע חיוני לבריאותו ולרווחתו, לגבי סיכונים ותופעות לוואי, היא חובתו המוסרית של כל רופא לפני שהמטופל מקבל החלטה. בסופו של דבר לא מדובר בטיפול מציל חיים, אלא בטיפול תסמיני. הנה דוגמה אחת לגמרי אקראית, מקליניקה ידועה לרפואת ספורט וניהול כאב, בניו יורק הבירה, ארצות הברית. אין אזכור לארכנואידיטיס כלל ופוטנציאל הנזק לעצבים מופיע בסעיף האחרון באופן לקוני בתוספת הביטוי "נדיר ביותר" כשהאמת היא שהרפואה פשוט איננה יודעת, עד כמה נדיר.
ההתוויה הנפוצה ביותר להזרקה אפידורלית של סטרואידים - ESI לעמוד שדרה, כולל עמוד שדרה צווארי, רווחת במיוחד במצבים של כאבים בגב תחתון עם או ללא הקרנה לעצב הסיאטי. מצבים אלה כוללים: כאבי גב לא ספציפיים, תסמונת כשל ניתוח גב FBSS, היצרות בעמוד השדרה, פריצת דיסק, בלט דיסק, ארטרוזיס של החוליות, לחץ על קצות עצבים ומצבים נוספים. ההנחה הקלינית היא שמחלות עצם ניווניות מתקדמות מעוררות תגובה דלקתית כמו בדלקת מפרקים שגרונית. אך לא הוצגו עדויות משכנעות ליעילות הטיפול ולמשך השפעתו, בספרות המקצועית. עם עליית תוחלת החיים, הליך רפואי זה נעשה גם באנשים מבוגרים בשנות ה-70-80 לחייהם, דבר המהווה גורם תורם משמעותי לעליית שכיחותו של הטיפול.
חצי תריסר מחקרים קליניים אקראיים וכפול סמיות מבוקרי פלצבו של MPA אפידורלי לא הראו שום יתרון אובייקטיבי או סימפטומטי לטווח ארוך של סטרואידים על סוגיהם השונים. תוצאות אלו ברבים מהמקרים אינן מבטלות את הצורך בניתוח כאופציה טיפולית, אלא משהות אותו בלבד.
עם תחילת אופנת השימוש הרווח בסטרואידים לטיפול בכאבי גב ורדיקולופתיה, כתב ד"ר לנדאו, שהיה נוירולוג מוערך בארצות הברית ומרצה לנוירולוגיה באוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, מיזורי, מאמר בשם "מדוע נוירולוגים אינם צריכים להזריק סטרואידים לעמוד שדרה?". המאמר נכתב בשנת 2001, לפני 20 שנה. הנחת העבודה שלו אז הייתה שאל להם לנוירולוגים לבצע הליך רפואי זה, מלכתחילה. הן מכיוון שיעילותו מוטל בספק והן בשל הסיכונים.
למרות השימוש הרווח בהזרקת סטרואידים לעמוד שדרה שעלה במאות אחוזים בעשור האחרון, הרפואה איננה תמימת דעים לגבי סוג החומר, תדירות ההזרקה ואף שיטת ההזרקה. אין פרוטוקולים ונהלים אחידים ורופאים מתחומים שונים מקבלים החלטות על פי נטיות לבם, עד כי יש המכנים הליכים אלה "הליכים בלתי תקינים".
בסקר אינטרנטי שנערך ב-2018 בקרב רופאים החברים ב-Spine Intervention Society, הופץ שאלון בקרב קרוב ל-6,000 רופאים. 314 רופאים בלבד לקחו חלק בסקר וענו על השאלון. השאלה הראשונה שצריכה להישאל היא מדוע שיעור ההיענות היה כל כך נמוך?. מחברי המאמר כלל אינם עוסקים בשאלה זו. בכל מקרה, הסקר ניסה לבדוק את מינון הסטרואידים ואת תדירות ההזרקה למטופל במשך שנה, בקרב רופאים המזריקים סטרואידים לתעלת עמוד השדרה. מחברי המאמר הגיעו למסקנות הבאות: 
קיימת שונות משמעותית בקרב קבוצה גדולה זו של רופאים, ביחס לבחירת סוג הסטרואידים, מינון התרופה ותדירות ההזרקה לחלל האפידורלי. 40% מכלל העונים אמרו שהם מבצעים הזרקות באותו מטופל ובאותו מקום בעמוד שדרה, עד 4 פעמים בשנה, כלומר: כל 3 חודשים 6% מהעונים דיווחו על 6 הזרקות אפידורליות בשנה ושיעור קטן אמנם, אך הוא קיים, דיווחו על למעלה מ-10 הזרקות סטרואידים בשנה. מחברי המאמר הדגישו את הצורך הדחוף במחקרים נוספים שיבדקו את תופעת הַשּׁוֹנוּת הָרַבָּה בין הרופאים והן את שיטת הטיפול הבלתי נאותה (ביטוי בו הם משתמשים במפורש) בקרב קבוצות מסוימות של רופאים.
סקר זה חשוב ביותר מכיוון שהוא משקף: 1. שיעור היענות נמוך ביותר בקרב רופאים להשתתף במחקרים הבוחנים את הדרך בה הם מנהלים את הטיפול. 2. חסר מוחלט בפרוטוקולים אחידים ואם אלה קיימים, הם לא נאכפים. 3. חסר מוחלט בבקרה ואיסוף נתונים לגבי יעילות, נחיצות הטיפול, ומענה על השאלה האם הטיפול מונע את הצורך בניתוח או רק משהה אותו. אין כל גורם בארצות הברית ולבטח לא בישראל, המרכז נתונים לגבי אופן ביצוע הטיפול מבחינה טכנית והן לגבי ביצוע מעקב ארוך טווח ורב מרכזי, לגבי סיבוכים, כמו ארכנואידיטיס. שכן, ככל שעולה תדירות ההזרקות וגדל מינון התרופה, כך גובר הסיכון לארכנואידיטיס הידבקותית.
הרפואה משתמשת בסוגים רבים של סטרואידים להזרקה, למרות שעל חלקם כתוב במפורש "לא לשימוש אינטרטקלי". דוגמא לכך היא התרופה Depo-medrol עליה דווח כי היא סטרואיד בעל פוטנציאל גבוה לגרום לארכנואידיטיס. למרות שרשום במפורש על בקבוק התרופה שלא להשתמש בה להזרקה אפידורלית, רופאים משתמשים בה. נעשו מחקרים שבדקו סוגים שונים של סטרואידים, במיוחד מבחינת יעילותם ותופעות הלוואי. מעבר לכך, אין זה משנה כלל באיזה מוצר ישתמש הרופא, שכן ההליך עצמו כרוך בסיכונים לזיהום, לתגובה כימית ולטראומה, מעצם ביצועו. כל פעולה כזאת גם עלולה לגרום להחדרת חומרי חיטוי בהם מנקים את מקום החדרת המחט ועל כך היו דיווחים בספרות המקצועית. בעבר תוארו מקרים של אכנואידיטיס הידבקותית על רקע חדירה של טלק מהכפפות בהן השתמש הרופא.
לסיכום: הזרקת סטרואידים לעמוד שדרה היא טיפול רווח ביותר בכאבי גב וכאבים סיאטיים. בשני העשורים האחרונים שכיחותו של הטיפול עלתה במאות אחוזים, למרות שלא קיימות עדויות חד משמעותיות להתוויה מוצדקת לשימוש בו. הזרקה אפידורלית איננה דומה למתן תרופה דרך הפה או זריקה לתוך שריר או וריד. היא הליך מורכב הדורש מיומנות גבוהה, בשל פלישה לתעלת עמוד השדרה. במרחב זה מצויות שלוש השכבות של הקרומים העדינים והרגישים העוטפים את מערכת העצבים המרכזית ונוזל מערכת העצבים המרכזית. בשל האזור הרגיש והשברירי בו מבוצעת ההזרקה ואליו מוחדר החומר, היא כרוכה בסיכונים רבים. הליכים אלה מבוצעים במסגרות רפואיות שונות ובתחומי רפואה שונים. עם עליית תוחלת החיים, הזרקות סטרואידים מבוצעות כמעט ללא הגבלת גיל ומצב בריאותי.
למרות היותו של הטיפול כה נפוץ, התחום פרוץ ובלתי מאורגן. אין בנמצא כללים ותקנות ופרוטוקולים אחידים, ואם אלה כבר קיימים, אין מי שיאכוף אותם. ה-FDA מתחמק ממתן מענה ברור לנושא מורכב זה, בטענה שהוא מוסד פדרלי והבקרה ואכיפת הנהלים של טיפולי הזרקה אפידורלית, מצויים באחריותה של כל מדינה ומדינה. אך הנתונים של ה-FDA מצוטטים במאמרים שונים כנתון המוכיח את נדירותם של הסיבוכים. עוד מתברר שיעילותו של הטיפול לטווח הארוך, מוטלת בספק. במקום לבחון מחדש באופן מהותי את ההליך עצמו, עורכים מחקרים הנעים בין סוג אחד של תרופה לשני, כשלא נמצא הבדל משמעותי ביניהם. כמו כן לא נערכו מחקרים רב מרכזיים וארוכי טווח לגבי סיבוכים מאוחרים של ההליך הרפואי, ולמרות זאת, המאמרים בספרות מדגישים את נדירותם של הסיבוכים כשהם מצטטים זה את זה מבלי לבחון לעומק את הקביעה לכשעצמה.
הבחנות אלה חשובות במיוחד למחלת הארכנואידיטיס אותה תופסת הרפואה כ"מחלה נדירה" שאיננה נלקחת בחשבון באבחנה מבדלת, התפרצותה עלולה להיות מושהית ומאוחרת, וכן בגלל מודעות כל כך נמוכה למחלה, תת אבחונה ואבחון מוטעה. לפיכך סביר מאוד להניח שהמחקרים הקיימים אינם משקפים את המציאות כהוויתה. ולכן ראוי לחזור לשאלה: האם הזרקה אפידורלית של סטרואידים היא אכן אופנה שסיכונים בצדה? אין ספק שנדרשים מחקרי עומק לבחינתה של שאלה כבדת משקל זו.
לדף הראשי "ארכנואידיטיס - המחלה היתומה"
מקורות
1. מדוע נוירולוגים אינם צריכים להזריק סטרואידים לעמוד שדרה? NeurologyToday, 2001
2. הרדמה אפידורלית בלידה וארכנואידיטיס הידבקותית British Journal of Anaesthesia 92 (6): 902±910 (2004)
3. המלצות לנוהל להגברת בטיחות בעת הזרקת סטרואידים לחלל האפידורלי - Pain Pract. 2019 Jan; 19(1): 61–92.
4. הזרקה אפידורלית של סטרואידים לכאבים רדיקולריים בגב תחתון - Asian Spine J. 2013 Dec; 7(4): 355–358
5. התפרצות מושהית של ארכנואידיטיס לאחר חסם עצבי בגב תחתון - J Spinal Cord Med. 2011 Nov; 34(6): 616–619.
6. בטיחות של הזרקה אפידורלית של סטרואידים: סקירה Anesth Pain Med. 2021 Jan 31; 16(1): 16–27.
7. סקר בקרב רופאים לגבי מינון ותדירות הזרקה אפידורלית של סטרואידים - PM R .2020 Jan;12(1):49-5
