ארכנואידיטיס - המחלה היתומה

 הקדמה מאת שרית שץ
לפני כ-10 שנים, כשבניתי את האתר הישן "ארכנואידיטיס - ידע הוא עוצמה", ערכתי גם אז סקירת ספרות באמצעות חיפוש ב-Pubmed וב-Medline. הסקירה אופיינה אז בכמה מאפיינים:

1. מרבית המאמרים שנכתבו על ארכנואידיטיס, נכתבו בעיקר בשנות ה-50, 60, 70 ועד תחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת. בסוף שנות ה-90 החלו להתארגן קבוצות של חולים בארכנואידיטיס הידבקותית על רקע החדרת חומר ניגודי לתעלת עמוד שדרה, בבריטניה, אוסטרליה ובניו זילנד, במטרה לתבוע את חברת התרופות לאפייט, יצרנית הפנטופאק, בטענה שהם ידעו על כך שהחומר עלול לגרום לארכנואידיטיס חמורה ובכל זאת הוא שווק כחומר ניגודי לצורכי הדמייה. מאומה לא יצא כמובן מתביעות ולחצים אלה, כי לחברות התרופות כוח וכסף בלתי מוגבלים.
   מאז הלכה ופחתה בצורה משמעותית כמות המאמרים, למרות העלייה המטאורית בגורמים אתיולוגיים יטרוגנים שונים שעלולים לחולל ארכנואידיטיס.  כבר אז הזהיר המדע מפני ההשלכות הקשות של הפלישה אל חלל קרומי מערכת העצבים לצרכים שונים. במאמר שפורסם ב-1983 על ידי אוניברסיטת קיימברידג' למשל, הזהירו כותבי המאמר מפני הזרקת סטרואידים לעמוד השדרה, והמליצו להמעיט ככל האפשר בהליך רפואי זה. גם בתקופה ההיא פורסם שאין אפשרות לדעת את שכיחותה של המחלה, מכיוון שלא נערכו מחקרים מהסוג הזה. מאז חלפו קרוב ל-60 שנה ומכיוון שמדע הרפואה איננו קופא לרגע על שמריו, ניתן היה לצפות שמחקרים כאלה בעידן הטכנולוגי המתקדם בו אנו חיים היום, אכן יערכו וסוף סוף יהיו בידי הרפואה נתונים אפידמיולוגיים מהימנים ותקפים, לגבי מחלת הארכנואידיטיס. 
   בסקירת הספרות המחודשת לא מצאתי ולו מחקר אפידמיולוגי אחד שחקר את שכיחות והארעות המחלה, במסגרות רפואיות שונות, לא ראשוניות ולא שניוניות. לבטח לא מחקרים רב מרכזיים, מבוקרים וארוכי טווח. למרבה הצער, למעלה מ-10 שנים לאחר סקירת הספרות הראשונה, לא השתנה המצב באופן משמעותי. מה שהיה הוא מה שהווה.
   מרבית המאמרים החדשים עוסקים בתיאורי מקרה ולא במחקרים מבוססי אוכלוסיות מחקר וגם אלה הולכים ופוחתים מידי שנה. המאמרים הספורים שבכל זאת נכתבים ממשיכים לשלב את המילה "נדיר" במשפט הפותח את המאמר. גם הנתונים של ה-FDA אינם יכולים להיות מדויקים הן בשל תת אבחון משמעותי או אבחון מוטעה, הן בשל השהיית תסמינים לעתים במשך שנים והן בשל אופיה הייחודי של המחלה שהגורמים היטרוגנים שלה רבים.
   להלן דוגמה אחת מיני רבות משנת 2012 של ארכנואידיטיס בעקבות הזרקת סטרואידים לעמוד שדרה. דובר ה-FDA אמר אז בתגובה: "ה-FDA איננו אחראי כלל על הדרך בה מבוצעים הליכים רפואיים ואיננו אוסף נתונים על סיבוכים. זהו תפקידה של כל מדינה ומדינה". כלומר: ה-FDA כלל איננו אוסף נתונים לגבי ארכנואידיטיס המושרית על ידי פעולות רפואיות שונות. זה איננו תפקידו של הארגון הפדרלי. אם כך, תפקידו של מי כן הוא לאסוף נתונים אלה? מכאן ניתן להסיק שאם פונים לארגון כדי לבדוק שכיחותה של ארכנואידיטיס הידבקותית בעקבות הליכים רפואיים,  כפי שעשו רופאים מרמב"ם למשל שפרסמו מאמר (ראו בהמשך) על ארכנואידיטיס מושרית על ידי הזרקת סטרואידים, הם קבלו נתון מגוחך של 41 מקרים בלבד! במשך מספר שנים, חלקם על רקע זיהום בקבוקי תרופה על ידי אספרגילוזיס. מפרסמי המאמר  לא כללו כלל את המונח "Adhesive Arachnoiditis" במילות המפתח המופיעות בו. בכל מקרה, הנתון אותו הציגו שלבטח יצוטט בהמשך בפרסומים אחרים, כנתון תקף שמקורו באחד המוסדות המכובדים ביותר בעולם, ימשיך לחזק את ההנחה המוטעית שארכנואידיטיס היא "מחלה נדירה".
   על פי פניות אלי במהלך העשור האחרון, הן באמצעות הטלפון והן באמצעות פייסבוק וקבוצת הווטסאפ של חולי ארכנואידיטיס אותה הקמתי, נראה לי, לפחות באופן אינטואיטיבי, כי ארכנואידיטיס היא מחלה הרבה יותר נפוצה ממה שנוטים לחשוב, כפי שתארתי במקום אחר. אך אינטואיציה איננה מחקר.
   
2. למרות האמור לעיל, כל המאמרים אז וגם בסקירת הספרות הנוכחית, מתחילים במשפט "ארכנואידיטיס היא מחלה נדירה", ללא כל סימוכים מחקריים ונתונים מדעיים, ומפרסמי המאמרים מצטטים זה את זה. נראה כי קביעה זו הפכה לסטיכיה ולא לנתון בעל תוקף מחקרי-מדעי. לכן אני מתייחסת בערבון מוגבל מאוד לביטוי זה המופיע בכל מאמר אותו אני קוראת על ארכנואידיטיס הידבקותית וסיבוכיה.
   לתופעה זו השלכות מעשיות רבות כמו: מוטיבציה למחקר והגדלת גוף הידע לגבי ארכנואידיטיס בשלושת רמות המנע, השלכות קליניות כמו תת אבחון, אבחון מוטעה, אי הכנסתה של ארכנואידיטיס באבחנה מבדלת, השלכות טיפוליות ומניעת סיבוכים וסבל מיותר, מודעות בקרב אנשי מקצוע מתחומים שונים ובקרב הציבור הרחב.
   לתופעה זו גם השלכות אתיות, מוסריות ופילוסופיות מרחיקות לכת. למשל, קיום דיון אמיץ בקוד האתי של הרפואה האומר "ראשית, אל תזיק", או האם הגיע הזמן לערוך דיון ציבורי נוקב והערכה אתית-מוסרית מחודשת לגבי סוגיית ההרדמה האפי-דורלית בלידה, למשל, כאשר מאות אלפי דורות של נשים בעבר ילדו ללא טכניקה זו הפולשת אל תוך חלל עמוד השדרה שלא לצרכים רפואיים, אלא בגלל אופנה חברתית-תרבותית בלבד? הרופאים המרדימים בעצמם חלוקים בדעותיהם לגבי שכיחותה של ארכנואידיטיס לאחר אפידורל בלידה, מכיוון שלא נערכו מחקרים בנושא, למעט בודדים שלקו בבעיות מתודולוגיות קשות ולא ערכו כלל מעקב. ההערכות המקלות מאוד מבריטניה, מדברות על אישה 1 מתוך 2,000 נשים בריאות שילדו. האם אישה אחת מתוך 2,000 שחייה נגזלו ממנה, מבן זוגה ומילדיה, היא "קורבן" מזערי סטטיסטית והולם מוסרית? 
   מאז הקמתי את הקו החם לחולי ארכנואידיטיס, פנו אלי 4  נשים עם ארכנואידיטיס לאחר אפידורל בלידה, אחת מהן צעירה בת 26, לאחר לידה ראשונה, מרותקת לכיסא גלגלים. השניה לאחר החדרה טראומטית של המחט והיווצרות דליפה שהצריכה טיפול ב"טלאי דם" שעלול כשלעצמו לגרום לארכנואידיטיס.
   כאמור, זאת איננה שאלה רפואית בלבד, אלא אתית-מוסרית-פילוסופית. הרפואה עלולה לסכן את חייה של אישה בריאה בהליך רפואי בלתי נחוץ לחלוטין, אך לכולם רווחים משניים ממנו: ליולדת, לבן זוגה, לצוות חדר לידה, לרופאים, לחברות התרופות ועוד. בכך אדון בהרחבה בפרק שאייחד להרדמה אפידורלית בלידה.
3. כותב ד"ר J. A. Aldrete, רופא מרדים במקצועו, אחד מהמומחים הידועים בארצות הברית למחלת הארכנואידיטיס ומחבר הספר "ארכנואידיטיס: המגפה השקטה" (הוא שלח לי בנדיבותו הרבה, את הספר במתנה):
   "...לא ניתן לקבוע את שכיחותה של המחלה לפי הדיווחים בספרות המקצועית. גם לא על פי תביעות לחברות הביטוח או על פי סקרים באמצעות הדואר האלקטרוני, במיוחד כאשר מדובר במחלה שמרבית הגורמים לה הם יטרוגניים (נגרמים על ידי הרפואה). דבר זה כשלעצמו מונע דיווח הולם ומדויק".
   למרות האמור לעיל, בדבר אחד מסכימים כל כותבי המאמרים הרפואיים אז וגם עתה והם תמימי דעים לגביו: ארכנואידיטיס היא מחלה קשה, הכרוכה בנכות וסבל והיא קשה מאוד לניהול ולטיפול.
4. בסקירת הספרות המעודכנת (אפריל, 2021), מצאתי מעט מאוד גוף ידע חדש שנוסף לקיים. כלומר: ארכנואידיטיס נותרה כשהייתה "מחלה נדירה בלתי נחקרת", או: המחלה היתומה. כולי תקווה שמה שהווה הוא לא מה שיהיה והדברים ישתנו בעתיד.

להלן מוגשים מאמרים ותקצירי מאמרים מהספרות הרפואית, העוסקים במחלת הארכנואידיטיס ההידבקותית, על כלל מרכיביה, בכאב כרוני על רקע נוירופתי, בבעיות וכאבי גב בהקשר למחלה, בתסמונות ובמחלות נילוות לארכנואידיטיס, כמו תסמונת שיוגרן ובהפרעות אוטואימיוניות ומחלות החולקות תסמינים עם ארכנואידיטיס (כגון, פיברומיאלגיה, טרשת נפוצה, זאבת אדמונית).
ערכתי חיפוש נרחב באינטרנט, הן בספריות רפואיות, כמו PUBMED, MEDLINE, וכן חיפוש באמצעות מנוע החיפוש Google. מילות המפתח בהן השתמשתי היו: Adhesive Arachnoiditis; Arachnoiditis; Chronic Arachnoiditis; Anastesia-complications; Faild Back Surgery Syndrome, Back surgery complications; Myelography, Pantopaque; Myodil ושורה של מילות מפתח נוספות רלוונטיות.

 

 

תצוגה של ארכנואידיטיס הידבקותית כרונית בבדיקות הדמייה: סקירה רטרוספקטיבית

מַטָרָה: ארכנואידיטיס הידבקותית כרונית (CAA) היא מצב נדיר אך הוא בעל השלכות קליניות הרסניות. מטרת מאמר זה היא לסקור את המאפיינים הקליניים של ארכנואידיטיס ולתאר את הממצאים בבדיקות הדמייה, כדי להגביר את המודעות בקרב רדיולוגים לאתגר אבחוני זה.
חומרים ושיטות: נערכה סקירה רטרוספקטיבית של 29 מקרים של ארכנואידיטיס מתקדמת שנראו במוסדנו במשך 18 שנים (1995–2013) נעשתה בחינה מחדש של התיקים הרפואיים של המטופלים, עם התמקדות על התמונה הקלינית, סיבות מחוללות חשודות ושיטות התערבות טיפוליות שניתנו למטופלים. כל החולים עברו MRI, ו-7 חולים עברו גם מיאלוגרפיה CT. נעשתה הערכה של המאפינים הקליניים ושל בדיקות ההדמייה והם סווגו על פי קטגוריות. 
תוצאות: הגילאים של 29 המטופלים נעו בין 23-96 שנים. 11 מהם היו נשים ו-18 גברים. בין הגורמים הסיבתיים החשודים כגורמים אתיולוגיים היו: טראומה (n = 10), ניתוח גב קודם (n = 9), דימום תת-עכבישי שלא על רקע טראומה (n = 7), זיהום (n = 3), מיאלוגרפיה עם חומר ניגודי iophendylate (n = 1), תסמונת Guillain-Barré (n = 1), ספונדיליטיס אנקילוזית (n = 1), וגורמים לא ידועים (n = 1).
מאפייני ההדמיה כללו: הצטברות מוקדית של נוזל מערכת העצבים המרכזית  (n = 23), התעבות שורשי העצבים, האדרה ותזוזה (n = 15), נפיחות של חוט השדרה עם אות T2 מוגבר (n = 12), מחיצות ארכנואידיות (n = 11), אטרופיה של חוט השדרה (n = 6), סירינקס (n = 5), והסתיידויות אינטרה-טקאליות (n = 3). עשרה חולים עברו הליכים כירורגיים, והשיפר היה התקיים לטווח קצר בלבד.
סיכום: ארכנואידיטיס הידבקותית כרונית היא גורם בלתי שכיח לתסמינים נוירולוגיים הרסניים וכאבים כרוניים. מאפייני ההדמיה נעים בין עדינים לחמורים. ארכנואידיטיס מתקדמת יכולה להופיע עם נפיחות בעמוד השדרה והיווצרות סירינקס, אשר יכולים לחקות מחלות אחרות. שילוב של ארכנןואידיטיס הידבקותית כרונית באבחנה המבדלת עשוי למנוע התערבויות מיותרות.

למאמר המקורי: AJR 2017; 209:648–655

 

 

ארכנואידיטיס הידבקותית לאחר הזרקה אפידורלית של סטרואידים לעמוד שדרה מותני: 2 תיאורי מקרה וסקירת ספרות

תקציר: זריקות אפידורליות של סטרואידים בעמוד שדרה מותני (LESIs) משמשות בדרך כלל לניהול כאבי גב בחומרה נמוכה (LBP) וכאבים רדיקולריים. בדרך כלל זריקות אלה נחשבות כבטוחות עם סיבוכים נדירים. סיבוך בלתי שכיח שמצוטט לעתים קרובות בספרות הוא ארכנואידיטיס הידבקותית. עם זאת, סקירת הספרות שערכנו לא הצליחה לאתר אפילו לא פרסום אחד המתעד בבירור ארכנואידיטיס הידבקותית המושרית על ידי הזרקת סטרואידים אפידורלית. מאמר זה מציג שני חולים שקיבלו זריקות טרנספורמינליות של סטרואידים בחוליות L5-S1 ובמקרה שני בחוליות L3-L4. למרות שהמטופלים שהוצגו פיתחו ממצאים רדיולוגיים ברורים (MRI) של ארכנואידיטיס, אלה לא לוו בשיפור או בהחמרת מצבם הקליני. המאמר גם סוקר את הספרות הרפואית על השכיחות, הפתוגנזיס, תהליך האבחון והמאפיינים הקליניים של ארכנואידיטיס הידבקותית.
מסקירת הספרות עולה כי ארכנואידיטיס הידבקותית היא ישות נדירה, ולה, כפי שניתן לראות אצל המטופלים שלנו, יש מאפיינים רדיולוגיים ברורים אך פתוגנזיס בלתי ברורה. יש לה קשת רחבה מאוד של תצוגה תסמינית, החל מממצאים אקראיים וכלה בהפרעות נוירולוגיות חמורות כתוצאה מהתערבויות אלה. לפחות בחלק מהמטופלים עם ארכנואידיטיס הידבקותית בעקבות הזרקת סטרואידים אפידורלית, הממצאים הרדיולוגיים והקליניים אינם מצויים בהלימה זה עם זה. לאור העובדה שהזרקה אפידורלית של סטרואידים היא אחד ההליכים הנפוצים ביותר לניהול כאבים בגב תחתון, על הרופאים להיות מודעים לישות נדירה אך קיימת זו.

למאמר המקורי: Journal of Pain Research 2019:12 513–518 (המאמר נכתב  על ידי צוות רפואי מבית החולים רמב"ם בחיפה).

 

 

הסיכונים של הזרקת סטרואידים אפידורלית בעמוד שדרה: פרשנות וסקירה מקיפה של הספרות

רקע: זריקות שונות לעמוד שדרה, בין אם הן זריקות אפידורליות  טרנספורמינריות או טרנספורמינליות, מוצעות לחולים עם או בלי נגעים נתיחים בעמוד שדרה, על ידי מומחים לניהול כאב (רדיולוגים, רופאים פסיכיאטרים ורופאים מרדימים). למרות שהן אינן מאושרות על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA), הזריקות המבוצעות בתדירות גבוהה ביותר (160%), הן בדרך כלל בעלות השפעות קצרות טווח ואינן יעילות לטווח הארוך יותר. וזאת, תוך חשיפת החולים לסיכונים וסיבוכים חמורים.
שיטות: עבור חולים רבים עם כאבי גב בלבד וללא נגעים נתיחים, "ההצלחה" (כך במקור) של זריקות אפידורליות עשויות פשוט לשקף את מהלכה הטבעי של המחלה המגבילה את עצמה. לחלופין, אף על פי שחולים עם נגעים נתיחים עלולים לחוות הקלה חולפת בלבד, או חוסר הקלה בכלל בכאבים, מקבלים את הזריקות הללו (הניתנות בדרך כלל בסדרה של 3 זריקות), ובכך חושפים אותם שלא לצורך לסיכונים הטמוניםבכך, תוך עיכוב ניתוח שעלול לחשוף אותו לחסרים נוירולוגיים חמורים ואף בלתי הפיכים.
תוצאות: התפרסמו לאחרונה מספר דיווחים על בקבוקי סטרואידים להזרקה אפידורלית שהיו מזוהמים וכתוצאה מכך נגרמו דלקת קרום המוח, שבץ מוחי, שיתוק ומוות. המרכז לבקרת מחלות (CDC) זיהה באופן ספציפי 25 מקרי מוות (קרוב לוודאי עקב אספרגילוזיס), 337 חלו ו-14,000 נחשפו לסטרואידים המזוהמים. יחד עם זאת, חולים רבים אחרים מפתחים סיבוכים נוספים שאינם מדווחים כלל או שרק מיעוטם מדווחים, כמו: זיהומים אחרים מסכני חיים, דליפות נוזל עמוד שדרה (0.4-6%), כאבי ראש בשינוי תנוחה (28%), ארכנואידיטיס הידבקותית (6-16%), הידרוצפלוס, תסחיף אוויר, אצירת שתן, תגובות אלרגיות, הזרקות לתוך כלי  דם (7.9-11.6%), שבץ מוחי, עיוורון, חסר נוירולוגי עד שיתוק, המטומות, פרכוסים ומוות.
מסקנות: למרות שהיתרונות להזרקה אפדורלית של  סטרואידים עשויים להוביל להקלה חולפת בכאב אצל אנשים עם או בלי בעיות גב נתיחות, ריבוי הסיכונים המיוחסים לזריקות אלו עולה על יתרונותיהן. 

למאמר המקורי: Surg Neurol Int 22-Mar-2013;4

 

 

דפוסים של ארכנואידיטיס הידבקותית לאחר מילוגרפיה עם מיודיל: המשמעות של היצרות תעלת עמוד השדרה וניתוחים בעבר

נבחרו 109 חולים שעברו מיאלוגרפיה עם מיודיל לפחות פעם אחת בעברם. נבדקו דפוסי התפלגות שורשי העצבים בעמוד שדרה מותני באמצעות הדמית תהודה מגנטית (MRI). נבדק הקשר בין דפוסים אלה לנוכחות היצרות בעמוד השדרה או ניתוח קודם. דפוסים של שורשי העצבים המתאימים לארכנואידיטיים כרונית,  נצפו ב-68 חולים. הם סווגו לשלוש קבוצות על פי Delemarter et al. צבירה מרכזית של שורשי עצב (סוג 1) ואטימות מוחלטת של שק הטקאלי (סוג 3), שנצפו על פני רמת חוליות אחת לפחות, היו קשורים באופן משמעותי להיצרות עמוד השדרה ברמה סמוכה (p <0.0001). הידבקות היקפית של שורשי העצבים לשק הטקלי (סוג 2) הייתה קשורה באופן משמעותי לניתוחים קודמים ברמת חריגה (p <0.00005). רק מקרה בודד של דפוסי שורש עצבי ארכנואידיטי נצפה בהיעדר היצרות או ניתוח קודם. אנו מסיקים כי ארכנואידיטיס הידבקותית כרונית קשורה באופן משמעותי למיאלוגרפיה קודמת עם מיודיל בנוכחות היצרות בעמוד השדרה או ניתוח קודם אך מיודיל לבדו מייצר לעיתים רחוקות שינויים אלה.

מקור התקציר: Br J Radiol.1996 Aug;69(824):693-8

 

 

חסרים נוירולוגים וארכנואידיטיס בעקבות הרדמה אזורית

עד לאחרונה, נהנתה ההרדמה האזורית מפופולאריות חסרת תקדים. דבר זה גרם לעליה במקרים ובשכיחות של נזקים נוירולוגיים מידיים וארכנואידיטיס שעלולה להופיע כגירוי חולף של שורשי העצבים, תסמונת זנב הסוס, תסמונות קונוס מודולריות ובטווח הארוך, רדיקוליטיס, הדבקויות שורשי העצבים, פיברוזיס, דפורמציות של השק הדוראלי על רקע צלקות, פאכימננינגיטיס, סרינגומיאליה, ועוד. כל התופעות המוזכרות קשורות לארכנואידיטיס הדבקותית Adhesive Arachnoiditis. ארכנואידיטיס עלולה להופיע בעקבות זיהומים, מיאלוגרפיה (בעיקר בחומר ניגודי על בסיס שומן), דם בחלל חוט השדרה, חומרים מגרי עצבים, חומרים נוירוטוקסיים ו/או נוירוליטיים, ניתוחים בעמוד שדרה, הזרקת סטרואידים לעמוד שדרה וטראומה. בהתייחס להרדמה אזורית, ארכנואידיטיס עלולה להיווצר על רקע מורסות אפידוראליות, דיקור טראומטי (דם), חומרי חיטוי או חומרים אחרים המוזרקים ללא כוונה מראש, אל תעלת עמוד השדרה. טראומה ישירה לשורשי העצבים או לחוט השדרה, עלולה להחוות כפרסטזיה שאיננה נתפסת כמתרחשת על רקע אירוע של פציעה. יחד עם זאת, תופעה זו מצביעה על חדירה אל הדורה, מכיוון שאין שורשי עצבים בחלל האפידורלי. כאבי ראש פתאומיים בעת או מעט לאחר החסם האפידורלי, עלולים להצביע על חדירת אוויר בעת ההזרקה, למערכת חוט השדרה. כאבים צורבים קשים בגב תחתון ובגפיים תחתונות, dysesthesia והרדמות של הרגליים שאינם על פי פיזור עצבי אנטומי, יחד עם הפרעות בשליטה על שתן ויציאות והפרעות בתפקוד מיני, הנם התסמינים הנפוצים ביותר לנזק טראומטי לעמוד שדרה מותני. מטופלים כאלה צריכים לעבור בדיקה נוירולוגית מקיפה והדמיית MRI, על פי האזור הפגוע. רצוי להימנע ככל האפשר מפרוצדורות ספינליות נוספות ולשקול מתן תוך ורידי מסיבי של סטרואידים ונוגדי דלקת מסוג NSAID's, בתקווה למנוע או להפחית את התגובה הדלקתית אשר עלולה להוביל להתפרצות מלאה של ארכנואידיטיס.

לתקציר המקורי:Acta Anaesthesiol Scand, January 1, 2003; 47(1): 3-12

 

 

הדמייה ותוצאות של סיבוכים קשים בהרדמה אפידורלית: תיאור של 16 מקרים

במחקר זה סקרנו את המאפיינים הקליניים והרדיולוגיים ב-16 מטופלים עם סיבוכים נוירולוגיים קשים לאחר הרדמה מותנית-אפידורלית. הבחנו בסיבוכים חריפים וחולפים ובסיבוכים מושהים. 4 מטופלים הציגו תסמינים מיד לאחר הפרוצדורה. מטופל אחד פיתח פראפרזיס פליסידית תת חריפה. שני מטופלים נוספים פתחו זיהום – spondylodiscitis באזור הניקור. 8 מטופלים הציגו שיתוק ספסטי מאוחר ונמצאו אצלם ציסטה סובארכנואידלית וחוסר סדירות בשטח הפנים של חוט השדרה שהתאימה לארכנואידיטיס. 6 מהם הציגו Syrinx מורכב ומפושט בחוט השדרה. במטופל אחד נמצאה פולירדיקולופתיה מותנית קשה ובהדמיית MRI נמצאה ארכנואידיטיס שפגעה באזור זנב הסוס - Cauda Equine. למרות שהרדמה אפידוראלית נחשבת באופן כללי כבטוחה, עדיין עלולים להתפתח סיבוכים קשים, גם אם הם נדירים, כמו רדיקולופתיה, מחלה זיהומית, מיאלופתיה על רקע איסכמי וארכנואידיטיס מלווה בהפרעות בנוזל חוט השדרה. בקרב המטופלים עם הארכנואידיטיס, התקדמה המחלה באופן קשה ותוצאות טיפוליות לא טובות: 5 מהם נאלצו להגיע לכסא גלגלים, אחד מהם נשאר מרותק למיטתו. ניתן להבחין בקלות בסיבוכים של הרדמה אפידוראלית, כאשר הם מתפתחים מיד עם ביצוע הפרוצדורה. יחד עם זאת, אפשר שלא להבחין לקשר שלהם להרדמה, ולהפחית בחומרה של הסיבוכים בעת שהם מופיעים בשלב מאוחר יותר. מודעות לסיבוכים המאוחרים שעלולים להופיע, חשובה ביותר.
לתקציר המקורי: Neuroradiology, August 1, 2000; 42(8): 564-71.

 

 

 

ארכנואידיטיס בעמוד שדרה מותני: האם יש קשר בין ממצאי הדמייה למאפינים קליניים

יעדים: ארכנואידיטיס מותנית היא הפרעה נוירולוגית נדירה (!) הכרוכה בנכות ובסבל ולה אטיולוגיות רבות וקשת רחבה של ממצאים בבדיקות הדמיה, כמו גם מאפיינים קליניים. דיווחים קודמים טענו באופן אנקדוטלי כי אין קשר בין ממצאים של ארכנואידיטיס כפי שנצפו בהדמייה של תהודה מגנטית (MRI) לבין אלו ששנמצאו בהערכות הקליניות. מטרת מחקר זה הייתה לבדוק האם מאפייני MRI של ארכנואידיטיס מותנית מצויים בהלימה לממצאים הקליניים של המחלה.
מטופלים ושיטות: 28 חולים עם ארכנואידיטיס מותנית כפי שאובנו על פי  MRI בין בשנים 2012-2018 זוהו בדיעבד. מגוון של מאפיינים על פי MRI ומאפיינים קליניים של ארכנואידיטיס מותנית סווגו לפי קטגוריות שהוגדרו בהתבסס על ממצאים נפוצים כפי שזוהו באמצעות סקירת ספרות. ממצאי ההדמיה כללו קווי מתאר ועיבוי שורשי העצבים, מיקום הידבקות, רמת והיקף המעורבות. הממצאים הקליניים כללו דמוגרפיה, אטיולוגיה, דינמיקת סימפטומים ותסמינים. במבחנים המדויקים של פישר שימשו לקביעת הקשר בין ממצאי ההדמיה למאפיינים הקליניים של ארכנואידיטיס מותנית.
תוצאות: באופן כללי, לא נמצא קשר בין ממצאי MRI למאפיינים הקליניים של ארכנואידיטיס מותנית, למעט כמה יוצאים מן הכלל. בעיקר, פתולוגיה מותנית לא ברורה נמצאה קשורה לדינמיקה של התסמינים (p = 0.004) וקווי המתאר של שורשי העצבים נמצאו קשורים  לתסמינים מוטוריים ותחושתיים (p = 0.01). האטיולוגיה של ארכנואידיטיס במרבית המקרים במחקר, הייתה ארכנואידיטיס לאחר ניתוח גב או על רקע  זיהום.
מסקנות: ממצאי MRI בארכנואידיטיס מותנית מציעים תובנה מוגבלת בלבד לגבי המצג הקליני של המחלה.

לתקציר המקורי:Clin Neurol Neurosurg, 2020 

 

 

תגובות רופאים לתלונות מעורפלות של מטופלים

יעדים: לבחון כיצד רופאים ברפואת המשפחה, מגיבים לתצוגת תסמינים לא ברורה ומעורפלת אצל מטופליהם.
המחקר: המחקר נערך באמצעות תצפיות וניתוח תמטי, על מנת לתאר תגובות של רופאים לתסמינים מעורפלים ולא ברורים בקרב מטופליהם ולבחון את יחסי הגומלין רופא-מטופל במצבים אלה.
מסגרת המחקר: מרפאות קהילתיות עירוניות של רפואה ראשונית.
משתתפים: 23 רופאים ממרפאות בריאות הקהילה (רפואה פנימית ורפואת משפחה).
שיטות: הרופאים המשתתפים קבלו שני מטופלים אקראיים עליהם לא ידעו מראש ושהוכנסו לרשימת הביקורים שלהם. השיחות הוקלטו ולאחר מכן הועלו על הכתב. נעשה שימוש במערכת מקודדת שפותחה בתהליך אינדוקטיבי והתמקדה בתגובות הרופא למטופלים שהציגו תסמינים לא ברורים. לאחר מכן יושם תהליך תמטי לגבי הנתונים המקודדים שנאספו.
תוצאות: תגובות הרופאים לתצוגת תסמינים לא ברורה נחלקו לשני דפוסים בסיסים: האחת ממוקדת בשותפות והשנייה בטיפול שוטף.
הדפוס הראשון אופיין בהיענות גבוהה יותר של הרופא אל מול ביטויי הדאגה של המטופל, גישה חיובית, רגישות מצד הרופא לגבי תנאי חייו של המטופל, הכרה גבוהה יותר באי בהירות התסמינים ומוכנות להודות בכך ועידוד המטופל להביע את בעיותיו. גישת הטיפול השוטף, לעומת זאת, אופיינה בהכחשה של הרופא את אי בהירות הבעיה ורמה פחותה של הכללת תפיסתו של המטופל באופי תסמיניו. שתי הקבוצות גם יחד לא כללו את המטופל בתכנון תכנית הטיפול.
מסקנות: רופאים ברפואה קהילתית ראשונית מגיבים לתצוגת תסמינים לא ברורה באחת משתי הדרכים: השכיחה יותר היא על ידי הכחשתם ויישום גישה ישירה כלפי המטופל ולעתים רחוקות יותר, על ידי הכרה באי בהירות התסמינים והצגת ניסיון לחקור את התסמינים ולהתייחס לדאגת המטופל באופן מפורט יותר. ראוי לחקור בעתיד האם רופאים יכולים ללמוד גישה שיתופית יותר מול המטופלים שלהם והאם גישה שיתופית משפיעה בצורה חיובית על תוצאות הטיפול בהתייחס לבריאותם של המטופלים.

לתקציר המקורי:J Gen Intern Med, June 1, 2005; 20(6): 525-30

 

 

זריקה מן העבר: עדות פלאורוסקופית לנוכחות חומר ניגודי מן העבר הרחוק

למרות שהדבר אינו שכיח, השפעות של שאריות חומר ניגודי בו נעשה שימוש לפני למעלה משני עשורים, אפשריות. תיאור מקרה זה מובא כדי לעורר את תשומת לבם של רופאים לגבי ההשלכות הקשות של שאריות חומר ניגודי על בסיס שומן בתוך החלל האינטרטקלי.
תיאור מקרה: אישה בת 70 עם עדות למחלת דיסק ניוונית, עברה סדרה של הזרקת סטרואידים לחלל האפידורלי. פלאורוסקופיה שנעשתה במהלך הפרוצדורה, גילתה שאריות מפושטות של החומר הניגודי Pantopaque בחלל האינטרטקלי. הצלחנו בנוסף לזהות cc1 של Omnipaque לצד החומר הניגודי הראשון.
מסקנות: המטרה של תיאור המקרה הזה הנה להאיר את עיני הרופאים לסכנה הטמונה בהגברת הסיבוכים בפרוצדורות אינטרטקליות במטופלים עם שאריות של חומר ניגודי על בסיס שומן. חומר ניגודי כזה יכול להגביר את רמת הקושי בהתערבות טיפולית במצבי כאב ויתכן שהם מעלים את שיעור הסיבוכים הקשורים בזריקות אפידוראליות, כמו חדירה של קרום הדורה. נוכחות של שארית בכמות גדולה של חומר ניגודי על בסיס שומן בחלל האינטרטקלי, עלולה להוביל לאבחון מוטעה של שארית החומר כליפומה או דימום. כתוצאה מכך, המטפלים עלולים לחשוף את המטופל להתערבויות בלתי נחוצות. בנוסף לכך, בהזרקת סטרואידים, קיים חשש מאוד סביר להחמרת מצב של ארכנואידיטיס שנגרמה בשל החומר הניגודי, ולהגברת הסיבוכים במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון.

לתקציר המקורי: Regional Anesthesia & Pain Medicine, January/February 2006 - Volume 31 - Issue 1 - pp 82-85

 

 

תסמינים מושהים של ארכנואידיטיס הידבקותית לאחר ניתוח קיבוע עמוד שדרה חזי בעקבות תאונה: תיאור מקרה

רקע: ארכנואידיטיס הידבקותית היא נגע נדיר הנגרם כתוצאה מתגובה דלקתית בעצבי עמוד השדרה. דיווחים על ארכנואידיטיס הידבקותית מלווה בתסמינים משמעותיים (TL) לאחר ניתוח בעמוד השדרה הם נדירים. למיטב ידיעתנו, זו הצגת המקרה הראשונה של ארכנואידיטיס הידבקותית מאוחרת מלווה בתסמונת "זנב הסוס - Cauda Equina" לאחר שחרור שבר דחיסה וניתוח Fusion על רקע פגיעה טראומטית.
הצגת מקרה: גבר בן 51 הגיע לחדר המיון עם העדר כוח שרירים בגפיים התחתונות ושימור חלקי של תחושה מתחת ל- T12 לאחר שהחליק. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת הדגימו פגיעה בהפרעת כיפוף ב- T12-L1 ושבר לא יציב ב- L1 עם תזוזת שבר אחורית ולחץ על שורשי ,זנב הסוס". בוצע ניתוח שחרור חירום (פרטים "טכניים" בתקציר). לאחר שהפצע הניתוחי נרפא לחלוטין, הועבר המטופל למסגרת שיקומית. שלושה חודשים לאחר הניתוח, התלונן המטופל על כאבים עזים סביב אזור פי הטבעת והאשכים והיה לו תחושה של "כיווץ" שרירי פי הטבעת. הערכנו מחדש את ה- MRI בעמוד השדרה ואובחנה אכנואידיטיס הידבקותית באיזור הפציעה הקודם. לאחר מתן Gabapentin, התסמינים שככו באופן דרמטי.
מסקנות: למיטב ידיעתנו, זהו תיאור ראשון של הידבקויות בעמוד השדרה על רקע ארכנואידיטיס מושהית, לאחר ניתוח עמוד השדרה TL עקב טראומה. התפתחויות בטכנולוגיה וברזולוציה של בדיקות הדמייה, והעובדה שמכשור טיטניום גורם לפחות טעויות בפענוח, הופכים את ה- MRI לכלי שימושי להערכת נגעים מושהים. Gabapentin עשוי להיות אופציה טובה בטיפול בארכנואידיטיס הידבקותית לאחר הניתוח.

לתקציר המקורי:Int J Surg Case Rep. 2020;74:273

 

 מה קרה לסיבי "זנב הסוס"? ארכנואידיטיס הידבקותית

ארכנואידיטיס בעמוד השדרה עלולה להופיע עם כאבי גב תחתון, כאבים בכפות הרגליים, אובדן תחושה וחולשה מוטורית. בנוסף, בחלק מהמקרים נמצא מטופלים הסובלים מסרינגומיליה בגלל זרימה לקויה של נוזל השדרה. באטיולוגיה ניתן למצוא זיהומים, זריקות סטרואידים לתוך תעלת עמוד השדרה או הרדמה אזורית, טראומה, דימום תת עכבישי, חומרי ניגוד של מילוגרפיה, ניתוחי עמוד שדרה מרובים והיסטוריה של ניקור מתני. סיפור העבר של המטופל, בדיקתו הקלינית וה-MRI הם גורמים מרכיבים חשובים לצורך אבחון המחלה. במקרה המוצג כאן, אנו דנים בארכנואידיטיס הידבקותית לאחר ניתוח שגרמה לכאבים גב תחתון, ולממצאי הדמיה אופיינים, לאור הספרות הרפואית.

למאמר המקורי: Anaesthesia, pain & Intensive Care Vol 24 No 5 (2020): October 2020

 

 

הסיכונים של הזרקת סטרואידים לתעלת עמוד השדרה: הארות וסקירה נרחבת של הספרות

רקע כללי: זריקות מסוגים שונים לתעלת עמוד שדרה, בין אם הן זריקות אפידורל או טרנספורמינליות, מוצעות לחולים על ידי מומחים לניהול כאב (רדיולוגים, פסיכיאטרים ומרדימים), בין אם נמצאו נגעים המצריכים התערבות ניתוחית ובין אם לא. למרות שהן אינן מאושרות על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA), הזריקות מבוצעות בתדירות גבוהה מאוד (160%). השפעותיהן הן בדרך כלל קצרות טווח (15-180 ימים) ואינן יעילות לטווח הארוך יותר, אך הליכים אלה חושפים את המטופלים לסיכונים וסיבוכים, לעתים הרי גורל.
שיטות: עבור חולים רבים עם כאבי גב בלבד וללא ממצאים המצביעים על צורך בניתוח, "הצלחת" זריקות האפידורל עשויה פשוט לשקף את מהלך המחלה הטבעי, המגביל את עצמו לאחר תקופה מסוימת. לחלופין, אף על פי שחולים עם פתולוגיה המצריכה התערבות ניתוחית, עשויים לחוות הקלה חולפת או שחרור מכאבים, הזריקות הללו (הניתנות בדרך כלל בסדרה של שלוש), חושפות אותם שלא לצורך לסיכונים הכרוכים בהזרקה, תוך דחיית הצורך בניתוח עד כדי חשיפתם לחסרים נוירולוגיים חמורים שעלולים להיות קבועים.
תוצאות: לאחרונה היו מספר דיווחים על זריקות סטרואידים אפידורליות מזוהמות וכתוצאה מכך גרימה של דלקת קרום המוח, שבץ מוחי, שיתוק ומוות. (זה קרה ב-2012 ועורר סערה ציבורית. ש.ש) המרכז לבקרת מחלות (CDC) זיהה באופן ספציפי 25 מקרי מוות (רבים עקב אספרגילוזיס), 337 חלו במחלה וסך הכל 14,000 נחשפו לסטרואידים המזוהמים. עם זאת, חולים רבים אחרים מפתחים סיבוכים אחרים שאינם מדווחים: זיהומים אחרים מסכני חיים, דליפת נוזל תעלת השדרה (0.4-6%), כאבי ראש (28%), ארכנואידיטיס הידבקותית (6-16%), הידרוצפלוס, תסחיף אוויר, אצירת שתן, תגובות אלרגיות, זריקות אל תוך כלי דם (7.9-11.6%), שבץ מוחי, עיוורון, חסר נוירולוגי על שיתוק, המטומות, התקפי פרכוסים ומוות.
מסקנות: למרות שיתרונותיהן של זריקות סטרואידים לתוך תעלת עמוד השדרה עשויות להפיג כאב או להקל על כאבים, בין אם יש צורך בניתוח ובין אם לא, הרי שהסיכונים רבים המיוחסים לזריקות אלו עולים על היתרונות הטיפוליים קצרי הטווח.

למאמר המקורי: Surg Neurol Int. 2013; 4(Suppl 2): S74–S93.

 

 

ארכנואידיטיס הדבקותית בעמוד שדרה מותני

ארכנואידיטיס של עמוד שדרה היא תהליך דלקתי המערב את שלושת קרומי מערכת העצבים (מניניגים), כמו גם את שורשי העצבים. היא גורמת לתסמינים עקביים בקרב 6%-16% מהמטופלים לאחר ניתוח. למרות שניתוח גב הוא הגורם הנפוץ ביותר הקשור עם ארכנואידיטיס, קיימים דיווחים רבים על גורמים נוספים, כולל זיהומים, הזרקת סטרואידים לתוך תעלת עמוד השדרה או חומרי הרדמה, טראומה, דימום תת עכבישי, וחומר ניגודי במיאלוגרפיה – הן על בסיס שומן והן על בסיס מים. בעבר, חומר ניגודי על בסיס שומן שהוזרק לתעלת עמוד השדרה (Pantopaque), היה כרוך בארכנואידיטיס, במיוחד כאשר חומר זה הוזרק לשק הטקאלי בערוב עם דם. ארכנואידיטיס על רקע לא ידוע, קיימת רק לעתים נדירות. הפתוגנזיס של ארכנואידיטיס בעמוד שדרה מותני, דומה לתהליך ריפוי של רקמות סרוטיות, כמו הפריטונאום. תסנין של תאים דלקתיים ותאים פיברינוגניים. הממצאים המיאלוגרפיים של ארכנואידיטיס התדבקותית כרונית, חולקו לשתי קבוצות על ידי Jorgensen et al: 1. תופעת השק הטקאלי "הריק". השק הטקאלי נראה הומוגני או בשל העדר שורשי עצבים או בשל נזק לשרוולי שורשי העצבים. בארכנואידיטיס מסוג 2. קיים מילוי דיפוזי או פגום בתעלת עמוד השדרה. הדמיית MRI מציגה רגישות של 92% וסגוליות של 100%. את המופע של ארכנואידיטיס ב-MRI ניתן לחלק ל-3 קבוצות: ממצאי ההדמייה בקבוצה 1 הם הרחבה של שורשי העצבים דבוקים הממוקמים מרכזית בשק הטקאלי. מטופלים המשתייכים לקבוצה 2 מציגים הדבקויות היקפיות של שורשי העצבים לקרומים, מה שמכונה "שק ריק". ממצאי ה-MRI בקבוצה 3 מראים גוש של רקמה רכה בתוך החלל הסובארכנואידלי. החלוקה על פי MRI בהתאם לחלוקתם של Jorgensen et al על פי מיאלוגרפיה: 2 הסוגים הראשונים נכללים בקבוצה 1 ואילו הסוג ה-3 שווה ערך לקבוצה 2 על פי Jorgensen et al.

לתקציר המקורי:Acta Med Port, January 1, 1998; 11(1): 59-65

 

האם ארכנואדיטיס מקומית מגבירה את הלחץ בחלל התת-עכבישי: מחקר ממוחשב

רקע: ציסטות מוגדלות מלאות בנוזל הנוצרות בתוך חוט השדרה מוכרות בקרב 28% מהמטופלים שסבלו מפגיעה בחוט השדרה. כיסים או תעלות אלה (Syrinxs) עלולים לגרום להפרעות נוירולוגיות ותוצאות הטיפולים המוצעים כיום, אינן משביעות רצון. הוצע שרקמת צלקת מקומית כמו בארכנואידיטיס, בתוך החלל הסובארכנואידלי, מעורבת בהיווצרות Syrinx ברמת הפגיעה. מחקר זה בוחן את ההנחה שפעימות הלחץ בחלל הסובאכנואידלי המקורבות לנגעי הארכנואידיטיס חזקות יותר, דבר אשר עלול להוביל את הנוזל למלא את חוט השדרה ולתרום להיווצרות Syrinx.
שיטות: פותחה שיטה ממוחשבת הבודקת את הדינמיקה של זרימת נוזל עמוד השדרה בחלל הסובארכנואידלי. היא נבדקה במצב פיזיולוגי תקין ובמצב של נוכחות ארכנואידיטיס. נתונים לגבי זרימת הנוזל בתעלת עמוד השדרה, נלקחו ממחקרים שנערכו באמצעות MRI. ברמת הדגם, הוגדרה ארכנואידיטיס כמצב של חסימה "חורית-נקבוביתית" (בניגוד לחסימה מלאה) בחלל הסובארכנואידלי.
ממצאים: שיא לחץ הנוזל היה גבוה מעל לחסימה בהשוואה להעדר חסימה. שיא הלחץ היה תלוי תלות חזקה ביכולת החדירות בתוך החסימה.
אינטרפרטציה: עלייה בלחץ הסובארכנואילדלי על רקע ארכנואידיטיס, עלולה ליצור חדירה וזרימה של נוזל בתוך חוט השדרה ולהגביר את היווצרותם של תעלות Syrinx. תוצאות המחקר מציעות שראוי לבחון אסטרטגיות להפחית את שיא הלחץ הסיסטולי, כדי לטפל או למנוע סרינגומיאליה - syringomyelia.

לתקציר המקורי: Clin Biomech (Bristol, Avon), July 1, 2006; 21(6): 579-84

 

 

האם מחלה ניוונית של עמוד שדרה יכולה לגרום לארכנואידיטיס? מחקר באמצעות MRI וסקירה ביקורתית של הספרות

תוצאות הדמייה של MRI נבדקו בקרב 165 מטופלים עם תסמינים המתאימים למחלה ניוונית של עמוד שדרה מותני. מטרת המחקר הייתה להעריך את יחסי הגומלין בין פיזור לא תקין של שורשי העצבים ומחלה ניוונית של עמוד שדרה, בהעדר גורמי סיכון ידועים אחרים לארכנואידיטיס. הדבקויות מרכזיות של שורשי העצבים, נצפו בקרב 16 (9.7%) מטופלים וממצא זה היה קשור להיצרות של תעלת עמוד השדרה, לפחות ברמה אחת של עמוד השדרה, בכל המטופלים. היצרות של תעלת עמוד השדרה נצפתה בקרב 44 מטופלים, דבר אשר מצביע על הארעות של פיזור לא נורמאלי של שורשי העצבים בקרב 36% מתוך קבוצה זו. הדבקויות בשורשי העצבים היו קשורות להיצרות ראשונית של תעלת עמוד שדרה (10 מקרים), היצרות משנית לפריצה של דיסק (4 מקרים) וספונדילוליסטזיז (2 מקרים). התדבקויות שורשי העצבים נצפו ברמה אחת ב-9 מקרים והדבקויות מפושטות ל-2-4 רמות, ב-7 מקרים. ב-5 מהם, נצפתה היצרות מרובת רמות, של עמוד השדרה. יתכן שההתדבקויות בשורשי העצבים, כפי שהן מתוארות כאן, נובעות רק בשל לחץ מכני על שורשי העצבים, בשונה מהמאפיינים המרכזיים של הדבקויות שורשי העצבים, כפי שהיא מתוארים בארכנואידיטיס הדבקותית בעמוד שדרה מותני. לא נמצא פיזור לא תקין של שורשי העצבים במצבים המצביעים על מחלה דיסק ניוונית, בהעדר היצרות של עמוד שדרה. לא היה באפשרותנו להדגים את יחסי הגומלין המתוארים בספרות בין מחלת דיסק ניוונית לבין ארכנואידיטיס ואנו מקיימים דיון המלווה בסקירה ביקורתית של הספרות. התדבקויות לא נורמליות של שורשי העצבים כפי שהן מתוארות במחלת הארכנואידיטיס, עלולות להופיע בהקשר להיצרות של תעלת עמוד השדרה, וזאת בהעדר גומרי סיכון אחרים, למרות שהסיבות לכך עדיין אינן ברורות. שינויים הדומים לארכנואידיטיס המפושטים מעבר לרמת חוליה אחת, הנם נדירים (7%), פרט למצבים בהם נוכחת היצרות תעלת עמוד השדרה בריבוי רמות (29%). מודעות לתופעה זו עשויה למנוע אבחנה לא נכונה של ארכנואידיטיס, הנוכחת במצבים של היצרות תעלת עמוד השדרה הניתנת לטיפול.

לתקציר המקורי: British Journal of Radiology (1994) 67, 840-847

 

ארכנואידיטיס בעמוד שדרה חזי, ציסטה ארנואידלית וסרינגומיליה משניים למלוגרפיה עם מיודיל, 30 שנה מאוחר יותר

ארכנואידיטיס בעמוד השדרה יכולה להופיע לעתים רחוקות בעקבות גירוי מחומרים זרים לגוף, כולל חומרי ניגוד מסוימים על בסיס שמן שנעשה בהם שימוש בעבר במיאלוגרפיה. אנו מציגים חולה עם ארכנואידיטיס באזור בית חזה, ציסטה ארכנואידית וסירינגומיליה, 30 שנה לאחר מיאלוגרפיה עם מיודיל. אישה בת 62 סבלה מכאבי גב כרוניים באזור חזי-מותני כרוניים, פרפרזיס ספסטי והפרעה בשליטה על סוגרים. האישה עברה מיאלוגרפיה עם מיודיל, 30 שנה קודם לכן לצורך חקירת כאבי גב. בבדיקת MRI התגלו עדויות לארכנואידיטיס, סירינגומיליה של בית החזה (T6-T8) וציסטה ארכנואידית הממוקמת  בחוליות T10-T12, שלחצה על חוט השדרה. במהלך הניתוח בוצעה למינקטומי באזור בית החזה T7-T10 וכן שני ניתוחי דלף. לאחר 12 חודשי מעקב ההפרעה בשליטה על סוגרים, חולשת הגפיים התחתונות ובעיות בתנועתיות כמעט ונעלמו. למרות שהשימוש בחומרי ניגוד מבוססי שמן כגון Myodil הופסק, המקרה הנוכחי ממחיש כמה מההשלכות הנדירות של השימוש בו, המתבטאות עשרות שנים מאוחר יותר. התערבות כירורגית אגרסיבית הניבה תוצאות חיוביות של הקלה בתסמינים.

למאמר המקורי: Eur Spine J. 2006 Oct; 15(Suppl 5): 661–663

 

 

 סרינגומיאליה כתוצאה משאריות חומר ניגודי על בסיס שומן, בתעלת חוט השדרה

חומר ניגודי על בסיס שומן היה בשימוש מאז שנות המאה ה-20 המוקדמות ועד שלהי המאה ה-20, כחומר רדיוגרפי לאיתור נגעים בעמוד שדרה וגידולים בחוט השדרה. חומרים אלה היו בשימוש עד אשר פותחו הטומוגרפיה הממוחשבת והדמיית התהודה המגנטית MRI וכן חומרי ניגוד על בסיס מים. תופעות הלוואי של חומרי הניגוד על בסיס שומן, הן חריפות והן כרוניות, דווחו החל מאמצע המאה ה-20. במאמר זה המחברים מדווחים על מקרה של Syringomyelia שנגרמה בשל שאריות של חומר ניגודי על בסיס שומן במשך 44 שנה. Syringomyelia משנית ל-adhesive arachnoiditis שנגרמה על רקע חומר ניגודי על בסיס שומני, לאחר תקופה ארוכה מאוד, מוכרת היטב בספרות. יחד עם זאת, במקרה הנוכחי, ניתוח החולה הראה ארכנואידיטיס קלה בלבד בגובה ה- Syringomyelia וכן שארית נוזלית ומוצקה של חומר ניגודי.
באופן כללי, חסימה של נוזל מערכת העצבים המרכזית (CSF) בשל הדבקויות בארכנואיד, נחשבת כגורם ל- Syringomyelia על רקע ארכנואידיטיס. המחברים מעריכים שבמקרה הנוכחי נוצרה ה- Syringomyelia על ידי מנגנון שונה מזה המדווח במקרים קודמים, בספרות הרפואית,קרי: נראה שחומר הניגוד עצמו גרם לחסימת הזרימה של נוזל מערכת העצבים המרכזית ובכך גרם להפרעות בלחץ בתוך תעלת חוט השדרה.

לתקציר המקורי: J Neurosurg Spine 8:169–173, 2008

 

 

ניתוח תיאורטי של הפתופיזיולוגיה של סרינגומיליה הקשורה לארכנואידיטיס הידבקותית

מטרה: ליישם מודל תיאורטי לניתוח השיבושים בדינמיקת הזרימה של נוזל מערכת העצבים המרכזית (CSF) בסרינגומיליה הקשורה לארכנואידיטיס הידבקותית.
שיטות: נעשה שימוש במודל מעגל חשמלי לבחינת דינמיקת הזרימה של ה-CSF בחלל עמוד השדרה. באמצעות מודל זה, נבחנו השיבושים בדינמיקת הזרימה של ה-CSF בארכנואידיטיס הידבקותית. לאחר מכן נותחו השפעותיהם של הליכים רפואיים שונים, כגון ניתוח דלף סרינגומיליה-חלל תת-עכבישי, ניתוח מעקף הנגע בקרום התת-עכבישי וודקומפרסיה של הפרומן מגנום.
תוצאות: כאשר זרימת ה- CSF בחלל התת-עכבישי נחסמת בנקודה מסוימת, הלחץ בתוך חוט השדרה גדל בקטע המרוחק מיד מעל לחסימה. מיקום זה של לחץ מוגבר תואם למקום השכיח להיווצרות סירינקס בארכנואידיטיס הידבקותית. ההתערבויות הרפואיות המצוינות לעיל, היו יעילות בהפחתת הלחץ ובשיפור הזרימה.
מסקנות: חסימת מסלול ה-CSF בחלל התת-עכבישי בעמוד השדרה גורמת לעלייה יחסית בלחץ בתוך תעלת חוט השדרה מעל  לנקודת החסימה. היווצרות חוזרת ונשנית של מפל לחצים זה, עלול לגרום בתורו לדליפת CSF לפרנכימה של עמוד השדרה, מה שמוביל להיווצרותה של סירינגומיליה. באמצעות מודל זה, ניתן להציע הליכים כירורגיים חלופיים שעשויים להיות יעילים לטיפול במחלה זו.

למאמר המקורי: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 May; 75(5): 754–757

 

 

ארכנואידיטיס ופיברומיאלגיה

רקע כללי: ארכנואידיטיס הידבקותית היא מצב כרוני מייסר הגורם לכאבים קשים ומתישים ומגוון רחב של בעיות נוירולוגיות אחרות. הפתופיזיולוגיה של המחלה אינה מובנת דיה. מאמר זה דן בתסמיני המחלה שיש ביכולתם לחקות הפרעה חריפה בעמוד השדרה, בהשערות היפותטיות הקשורות לפתופיזיולוגיה, בטיפול ובקשר של ארכנואידיטיס לפיברומיאלגיה.
תיאור מקרה: המחברים מציגים מקרה של אישה בת 47 שהציגה מאפיינים קליניים המדמים הפרעה חריפה בעמוד השדרה, אך מאוחר יותר נמצא שיש לה דלקת בארכנואיד. היא אושפזה בעקבות טראומה עם תלונות על כאבי גב ופרפלגיה. בבדיקה נמצאה רגישות ניכרת מעל עמוד השדרה של חזי ומותני  וחולשה בתאי עצב מוטוריים עליונים. הדמיית תהודה מגנטית דחופה (MRI) של עמוד השדרה חשפה נגעים מרובים בתעלות השדרה החזי והמותני, שלא לחצו על חוט השדרה. לכן הוחל בניהול שמרני. למרות טיפולים קבועים, כאבי הגב והגוף החמירו ונמצא שיפור מועט בכוח גס בגפייה. התכנית היתה לבצע ניתוח למינקטומי אך נמצא שיש לה ארכנואידיטיס בחוט השדרה. לאחר מכן, היא הופעלה על ידי חברי צוות אחרים עבור המוני אגן מרובים, אשר מאוחר יותר הוכיחו שהם שפירים. לאחר איסוף כל המידע הקליני שהתקבל בניתוח ולאחר נטילת היסטוריה מפורטת הכוללת תפקודים קוגניטיביים, נעשתה אבחנה של תסמונת דלקת ארכנואידיטיס. נכון לעכשיו היא מנוהלת על ידי נוירופסיכולוג ומומחה לכאב.
סיכום: תיאור מקרה זה מדגיש את החשיבות של הכרת תסמונת דלקת ארכנואידיטיס - פתולוגיה נדירה עמה נפגש תחום הנוירוכירורגיה, המציג קשר משמעותי בין מערכת החיסון למערכת העצבים.

למאמר המקורי: Surg Neurol Int. 2014; 5: 151.

 

 

תפקיד המערכת החיסונית בכאב כרוני

במהלך שני העשורים האחרונים, התמקד המדע בצורה משמעותית בחקר מנגנוני הכאב הכרוני, במיוחד בתהליכים המובילים לרגישות לא נורמלית – כאב ספונטני ללא כל גירוי ו-Hyperalgesia, שני מצבים הקשורים בכאב כרוני. מזה זמן הוכר בכך שמתווכים שונים המשוחררים מתאי חיסון, יכולים לתרום למצבים עקשניים אלה והם פעילים במנגנון הכאב הכרוני. יחד עם זאת, רק לאחרונה נעשה ברור יותר שלתוצרים של תאי המערכת החיסונית, יש תפקיד מרכזי לא רק בכאב על רקע מצב דלקתי, אלא גם בכאב נוירופתי על רקע נזק לעצבים פריפריים או למערכת העצבים המרכזית.

לתקציר המקורי: Nature Reviews Neuroscience 6, 521-532 (July 2005)

 

 

הבדלים בין המינים ביחס לכאב: סקירה קצרה של הממצאים הניסויים והקליניים

בשנים האחרונות אנו עדים למחקר מתפתח ומתגבר באופן משמעותי ביחס להבדלים בין המינים בכל הנוגע לכאב. גוף הספרות הרחב בתחום זה מציע בבירור שגברים ונשים נבדלים בתגובותיהם לכאב, כאשר בדרך כלל נצפית רגישות גבוהה יותר לכאב וסיכון גבוה יותר ללקות ב"כאב קליני" או במחלות כאב, בקרב נשים. כמו כן, נצפו הבדלים בהיענות להתערבויות טיפוליות בכאב - תרופתיות ובלתי תרופתיות כאחד; עם זאת, תופעות אלה אינן תמיד עקביות ונראה כי הן תלויות בסוג הטיפול ומאפייני הכאב כמו גם במספק הטיפול. למרות שהבסיס האטיולוגי הספציפי המהווה את התשתית להבדלים הללו בין המינים אינו ידוע, נראה שלא ניתן להתחמק מכך שתהליכים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים רב ממדיים הם בבחינת גורמים תורמים באופן משמעותי, להבדלים אלו. לדוגמא, יש כיום יותר ויותר ראיות מחקריות המצביעות על כך שגנוטיפ ותפקוד של אופיואידים אנדוגנים ממלאים תפקיד נסיבתי בפערים אלה בין המינים, וקיים גוף ספרותגדול המצביע על מעורבות של הורמוני המין כגורמים המשפיעים על הרגישות לכאב. עם זאת, ההשפעה הספציפית של הורמוני המין על כאב בקרב גברים ונשים מחייבת חקירה נוספת. תהליכים פסיכו-סוציאליים כמו התמודדות עם כאב וחשיפה מוקדמת למתח עשויים אף הם להסביר את ההבדלים בין המינים בכאב, בנוסף לתפקידים מגדריים סטריאוטיפיים שעשויים לתרום להבדלים באופי מתן הביטוי לכאב. לכן מאמר זה  תספק סקירה קצרה של הספרות הקיימת הבוחנת הבדלים הקשורים למין בכאב קליני וניסיוני, ומבליטה מספר מנגנונים ביו-פסיכו-סוציאליים המעורבים בהבדלים אלו בין גברים לנשים. במאמר נדונים הכיוונים העתידיים של תחום מחקר זה תוך הדגשת הצורך  להתמקד במחקר המנגנונים השונים העשויים לכוון את מאמצי המדע בעתיד, ​​ לפתח טיפולים ספציפיים למין המטופל.

למאמר המקורי: Br J Anaesth. 2013 Jul; 111(1): 52–58.

 

ארכנואידיטיס לאחר ניקור מותני המחקה מורסה אפידורלית

ארכנואידיטיס בעמוד השדרה המותני לאחר ניקור מותני אבחנתי היא סיבוך נדיר. ארכנואידיטיס עשויה להופיע גם עם חום וסימני זיהום מוגברים ועלולה לחקות מורסה אפידורלית, שהיא אחד הסיבוכים הידועים של ניקור מותני. אנו מדווחים על מקרה של גבר בן 56 עם ארכנואידיטיס בעמוד השדרה המותני שהתרחשה לאחר ניקור מותני אבחנתי ובטעות אובחן כסובל ממורסה אפידורלית. בבדיקה המיקרוביולוגית וההיסטופתולוגית  לאחר הניתוח לא התגלתה מורסה אפידורלית. למיטב ידיעתנו, זהו המקרה הראשון המדווח בספרות, של מטופל שלקה בארכנואידיטיס לאחר ניקור מותני אבחנתי ואובחן באופן מוטעה כאילו הוא סובל ממורסה אפידוראלית. החוקרים מציעים כי ארכנואידיטיס עשויה לחקות מורסה אפידורלית בשל מאפייניה הקליניים והרדיולוגיים ויש לשקול אותה באבחנה מבדלת של סיבוכים לאחר ניקור מותני.

למאמר המקורי: BMJ Case Rep. 2013

 

תיאור מקרה: ארכנואידיטיס במחלת רקמת חיבור מעורבת MCTD, תצוגה נוירולוגית נדירה

מחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed connective tissue disease) היא שילוב של מספר מחלות רקמת חיבור, בעיקר זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus), טרשת מערכתית (ט"מ) (Systemic sclerosis), פולימיוסיטיס (Polymyositis) ודרמטומיוסיטיס (Dermatomyositis). המשותף בבדיקות המעבדה במחלה זו הוא נוכחות נוגדן לאנטיגן מסיס בשם - RNP-U1 בכייל גבוה. קיים ויכוח, אם אכן מדובר במחלה אחת, או חפיפה בין מספר מחלות.
השכיחות הכוללת של תסמינים נוירולוגיים נמוכה יחסית בקרב חולים עם מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD). לאחרונה נתקלנו במקרה של ארכנואידיטיס הידבקותית אוטואימונית אצל אישה צעירה עם היסטוריה של 7 שנים של MCTD, שסבלה מכאבי גב חזקים ותסמינים מיאלורדיקולופתיים של הגפיים התחתונות. למיטב ידיעתנו, מעולם לא דווח על ארכנואידיטיס הידבקותית  בחולה MCTD. אנו מדווחים כאן על מקרה נדיר זה, מתארים את התמונה הקלינית ונתונים נלווים תומכים, כולל סרולוגיה, ניתוח נוזלי עמוד השדרה במוח, הערכה אלקטרופיזיולוגית והדמיית עצבים בעמוד השדרה, כלומר, MRI ו- CT (CT) של עמוד השדרה החזי והמותני. החסרים הנוירולוגיים שלה השתפרו לאחר שהוגדל מינון הטיפול במחלה היסודית של מערכת החיסון. המקרה שלנו מצביע על כך שארכנואידיטיס הידבקותית עלולה לגרום לחסרים נוירולוגיים משמעותיים ב- MCTD ולכן נדרש מעקב שוטף.

למאמר המקורי: BMJ Case Rep.; 2016

 

הרדמה איזורית ופגיעה בשורשי עצבים, בעכברי מעבדה

במחקר ניסויי שנערך מטעם האגודה לחקר הארכנואידיטיס בארה"ב, נמצאה ארכנואידיטיס בעכברי מעבדה שהוזרקו להם תרופות שונות אל תעלת עמוד השדרה. ההזרקה הובילה  באמצעות מנגנונים שונים לפגיעה בשורשי העצבים. נצפה הרס של המיאלין בשורשי העצבים על רקע טרומבוזיס בכלי הדם הרדיקולריים (בשורשי העצבים), ולאחר 60 יום היתה עדות להתאוששות. יחד עם זאת, שורשי העצבים אבדו את המבנה הנורמלי שלהם, את מספרם ואת הפיזור שלהם. התפקוד המוטורי של העכברים השתקם, אך ההליכה שלהם דמתה למאפיינים של נוירופתיה על רקע הזרקת phenol לתעלת עמוד השדרה, כפי שנצפו 4-6 חודשים לאחר ההזרקה.
נגעים שונים הגורמים אף הם להרס חלקי של המיאלין באקסונים ולהידבקויות בשורשי העצבים, נצפו בהזרקת methylprednisolone, כפי שהודגמו על ידי הדמיית CAT אצל מטופלים לאחר מיאלוגרפיה.

לתקציר המקורי: המופיע בקרן לארכנואידיטיס בארצות הברית

 

 

תיאור מקרה: טיפול באמצעות Neural Mobilization באישה עם ארכנואידיטיס הידבקותית לאחר ניתוח גב

מַטָרָה: תיאור מקרה זה מציג  את המאפיינים הקליניים, הסיבוכים, מאפייני ההדמיה וניהול הטיפול בארכנואידיטיס הידבקותית לאחר ניתוח גב.
מאפיינים קליניים: אישה בת 54 סבלה מכאבים בירכיים ובצד האחורי של הרגל הימנית לאחר ניתוח היתוך בעמוד השדרה מותני לתיקון ספונדילוליסטיס ניוונית של חוליות L3 L4. אופי הכאב היה חד ויורה והחמיר בעת ישור הברך. מיאלוגרמה ממוחשבת וטומוגרפיה ממוחשבת הדגימו גוש והידבקות של שורשי העצבים בגובה ניתוח ההיתוך.  הממצאים התאימו לארכנואידיטיס בעמוד השדרה.
התערבות ותוצאות: המטופלת טופל בשתי סדרות תרגילים של "ניוד עצבי - Neural Mobilization" של עצב הסיאטיקה עם חזרה 15 פעמים על כל אחת מסדרת התנועות. הטיפול ניתן פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות. המטופלת ביצעה את התרגילים בביתה והיא הודרכה לבצע אותם עד להופעת כאב על פי יכולת הסיבולת שלה. על פי שאלון Oswestry עליו ענתה המטופלת לצורך הערכת יעילות הטיפול, נמצא שכאביה הופחתו באופן משמעותי ב -19% עם ירידה בעוצמת הכאב של 2 נקודות בסולם האנלוגי להערכת כאב (מדרג 1-10).
סיכום: נראה כי הטיפול בניוד עצבי היה יעיל בהפחתת הכאב ועוצמתו בחולה עם ארכנואידיטיס בעמוד השדרה שהתפתחה לאחר ניתוח היתוך.

למאמר המקורי: Orthop Sports Phys Ther. 2017 Sep;47(9):593-615

 

 

 לדף הראשי "ארכנואידיטיס - המחלה היתומה"